?

Log in

No account? Create an account
Андрей Игнатьев
человек как артефакт 
16th-Feb-2017 07:09 am
комод
специфику "западной", клинической, медицины хорошо передаёт старый анекдот о ветеринаре на приёме у терапевта, тот, как водится, спрашивает, на что жалуетесь,на что ветеринар скептически хмыкает "Этак-то каждый может!"

анекдот наглядно показывает, что клиническая медицина имеет своим основанием постулат, который редко, если вообще, осознаётся или, тем более, проговаривается въяве, однако образует своего рода условие sine qua non этого вида деятельности: самочувствие пациента заведомо и всегда может быть конвертировано в особого рода текст ("диагноз"), который опосредствует интеракцию между врачом и пациентом, конструируется при посредстве оптики и языка соответствующей клинической дисциплины, представляет собой модель заболевания, т.е. высказывание или их корпус в формате "если..., то...", и обеспечивает прогноз изменений самочувствия при условии приёма назначенных препаратов

именно этот постулат, т.е. редукция организма к техническому артефакту ("автомату", как говорили старые философы), составляет пресловутые "научные основания" клинической медицины, которая в этом отношении мало чем отличается от какой-нибудь инженерной профессии
Comments 
16th-Feb-2017 08:04 am (UTC)
Не для кого не секрет, что медицина не является наукой в строгом смысле. Другое дело, что доказательная медицина использует научную методологию. И в этом ее ценность.
16th-Feb-2017 09:04 pm (UTC)
использует научную методологию, но не является наукой? - тогда это классический карго-культ :)
16th-Feb-2017 09:16 pm (UTC)
Это недоразвитость математики
16th-Feb-2017 10:45 am (UTC) - Подвиги научной медицины
Пользователь kosarex сослался на вашу запись в своей записи «Подвиги научной медицины» в контексте: [...] и http://rencus.livejournal.com/1301951.html [...]
16th-Feb-2017 11:51 am (UTC)
Вы знаете что такое дифференциальная диагностика? По вашему тексту видно, что нет. Почему тогда вы взялись об этом писать?
16th-Feb-2017 08:53 pm (UTC)
по-моему. я уже отвечал на этот вопрос: http://rencus.livejournal.com/1066300.html
17th-Feb-2017 07:50 am (UTC)
что же конкретно до "дифференциальной диагностики", то мне приходилось участвовать в "разборах полётов", когда такого рода задачу не удаётся решить
16th-Feb-2017 11:19 pm (UTC)
Диагноз имеет мало отношения к самочувствию; при одинаковом диагнозе самочувствие может быть разным у разных людей, а при одинаковом самочувствии возможен разный диагноз. Может быть, на роль указанного текста лучше подходит история болезни; но она присутствует и в ветеринарной медицине, и в альтернативной, так что особенностью западной клинической медицины ее трудно назвать.
17th-Feb-2017 04:24 am (UTC)
история болезни сама по себе не обеспечивает и даже не предполагает конвертации непосредственного опыта в текст ("самочувствия" в "диагноз") или наоборот, а это ключевая проблема вообще всей "западной" технологической культуры, клинической медицины в том числе, которая, понятное дело, не всегда решается успешно (потому, например, что организм на самом деле вовсе не артефакт)
17th-Feb-2017 05:11 am (UTC)
то есть, приоритетом "западной" технологической культуры, клинической медицины в том числе (в отличие от "восточной" и альтернативной, которая к ней восходит) является accountability, т.е. возможность составить инструкцию (и отчёт о её выполнении), именно поэтому между самочувствием пациента и решениями или действиями врача непременно предполагается интерфейс, которым (в идеале) является так называемая дифференциальная диагностика (https://ru.wikipedia.org/wiki/%D0%94%D0%B8%D1%84%D1%84%D0%B5%D1%80%D0%B5%D0%BD%D1%86%D0%B8%D0%B0%D0%BB%D1%8C%D0%BD%D0%B0%D1%8F_%D0%B4%D0%B8%D0%B0%D0%B3%D0%BD%D0%BE%D1%81%D1%82%D0%B8%D0%BA%D0%B0), и мне приходилась участвовать в "разборах полётов", когда этот интерфейс перестаёт работать

Edited at 2017-02-17 05:17 am (UTC)
18th-Feb-2017 09:23 am (UTC)
Я догадываюсь, что такое дифференциальная диагностика. Просто хочу обратить внимание, что на практике диагноз не всегда кого-то (врача или пациента) интересует, достаточно бывает определить, что "эта головная боль неопасная", когда так болит живот, (не) показана операция, это, похоже, какая-то инфекция - нужен антибиотик.
18th-Feb-2017 11:10 am (UTC)
замечание касательно дифференциальной диагностики адресовано не Вам, это на всякий случай, чтобы у читателя не возникло иллюзий, будто я и вправду не знаю, что это такое, в той области медицины, где у меня есть кое-какой непосредственный личный опыт, диагноз условие sine qua non
24th-Feb-2017 06:11 pm (UTC) - дифдиагностика
очень показательно бессилие т.наз. диф.диагностики в случаях с атеросклеротическими изменениями сосудов и биохимическими анализами крови, точнее, липидным профилем (более современный термин - липидограмма)
желающие дискутировать, пишите
21st-Feb-2017 05:20 pm (UTC)
Насчет технического артефакта замечено точно - с развитием биологии стало понятен механизм многих вещей в человеке - его химические реакции, механика, электрика.
В этом смысле замечательна Западная медицина, которая организована как бизнесс-процесс и именно поэтому очень эффективна.
25th-Feb-2017 12:17 pm (UTC)
А по каким критериям вы оцениваете её эффективность? И Запад - это какая страна?
25th-Feb-2017 02:38 pm (UTC)
Я знаю о Английской системе, но, насколько я читал, везде на Западе примерно, в этом смысле одно и тоже.

Эффективность - постоянно проводятся клинические исследования насчет эффективности лекарств и специальные структуры прописывают какие лекарства надо принимать при определенном заболевании. Идет сбор и обработка статистики по миллионам забоеваний. Далее - учет отклонений (аллергии, реакция на лекарство и т.д.) Или какие анализы надо делать при определенной симптоматике.

То есть людей лечат наиболее эффективными лекарствами, а правильная организация системы работы дает возможность снижения квалификации - так, прием может вести и опытная медсестра.

Теперь посмотрим у нас. Каждый врач действует исходя из своего врачебного опыта, то есть лечение зависит от года выпуска врача и эффективность его лечения ограничивается его субъективностью и его личным опытом.
Печалька. Система не работает, качество лечения зависит только от личности врача.
25th-Feb-2017 03:12 pm (UTC)
Понятно. К сожалению "читать" (особенно в рунете) тут совсем недостаточно.

Вы говорите о доказательной (evidence based) медицине. Исследования в рамках этой системы нужны с одной стороны для выпуска лекарств на рынок, а с другой для дальнейшего выбора, какое из них эффективнее и безопаснее. Все это так. Вернее так система была задумана, но в реальности получается далеко не так красиво. Клинические исследования проводятся в стерильных условиях специализированных научных центров и клиник, а работать с лекарствами приходится в реальной практике. В исследования набирают мотивированных пациентов, к обычному врачу приходят обычные люди. Поэтому есть разница между effectiveness - то есть эффективностью в клинических испытаниях и efficacy - эффективностью в реальной клинической практике. Тренд к оценке последней наметился только в последние несколько лет и далеко еще не стал общим местом.

Кроме того не следует забывать, что все исследования в итоге сводятся к статистике, в которой изрядное количество специалистов, эти исследования проводящих, понимают куда меньше, чем хотелось бы. И не сбрасывайте со счетов фармкомпании, которые активно искажают результаты в своих целях. Наконец на медицину распространяется общая проблема науки - publication bias, когда публиковать принято только положительные результаты. Под это дело многие исследователи вполне сознательно искажают свои данные. Проверить это очень сложно.

Ну и все эти руководства и критерии тоже пишут люди. Например в последние 10 лет резко выросла распространенность синдрома поликистозных яичников. Эта странная эпидемия объясняется крайне неудачным примером пересмотра критериев диагностики - т.н. Роттердамские критерии.

Если говорить о врачах, то основой все равно является клинический опыт. Гайдлайны и прочие рекомендации помогают, но даже зная их наизусть можно оставаться дураком. Особенно если не понимаешь ограничения системы, которая их порождает. Приучая врачей работать по гайдам их отучают думать - и это общая проблема медицинского образования. Жизнь ведь намного разнообразнее и сложнее, чем можно описать.

В плане организации и эффективности наиболее успешны, если я не ошибаюсь, некоторые европейские модели. Американская медицина чудовищно дорогая и в целом не такая уж эффективная, хотя большинство доказательных рекомендаций пишутся там, за что им большое спасибо.

Что касается РФ, то тут тоже есть стандарты и гайдлайны. К сожалению чаще всего это скверные переводы с английского, без учета региональной специфики. Некоторые помогают работать (например очень толковые алгоритмы по сахарному диабету), некоторые мешают. Никакой из них не заменяет клинического опыта, хороших учителей и умения думать.

В целом я не отрицаю пользу доказательной медицины. Наоборот, это был огромный шаг вперед, и при всех слабостях в эпоху big data она еще свое слово скажет. И конечно пост-советская медицина (особенно амбулаторная, которая организационно не менялась с 1920-ых годов) очень проблемна. Но просто говорить: "У них хорошо, а у нас печалька" это признак слабого знания материала. Как и словосочетание "миллионы заболеваний". Можете ради интереса посчитать рубрики МКБ-10. Я, конечно, не против эмоциональных высказываний, просто захотелось уточнить.
25th-Feb-2017 04:41 pm (UTC)
Спасибо за развернутый коммент.
Понятно, что система Запада не идеальна.
Но она, как минимум есть, и она работает и работает неплохо.

У нас системы нет вообще. Советскую разрушили, новой нет - разные куски в ней.

Ходил по нашим врачам, выбирал очень хороших. Один говорит так, другой иначе. На чём основаны их рекомендации? по их словам, только на их опыте. Про сравнительные исследования эффективность лекарств по этой болезни они не знают, так же, как и про рекомендации. Да, возможно, есть другие лекарства, более эффективные, но эти на ИХ ОПЫТЕ.

Это мне говорят раздельно руководители отделений очень не плохих клиник в Москве. Про обычные клиники или поликлиники я вообще молчу.

Печалька.
25th-Feb-2017 05:14 pm (UTC)
Советскую никто специально не рушил. Она распалась сама от несовместимости с рыночной экономикой и принципами, на которых РФ-ная власть управляла страной в 90-ые. Точно так же, как коммунистическая идеология рассыпалась от несовместимости с реальностью.

Врачи имеют разные мнения во всем мире. Самое забавное, что эти мнения легко можно подкрепить научными данными. Собственно есть довольно большая индустрия, которая этим и занимается. Поэтому в любых неоднозначных случаях врач все равно руководствуется своим опытом и решения принимает на основании опыта, а не по гайдлайну. Справедливости ради надо сказать, что это не всегда оправдано - но ведь врач несет юридическую ответственность за свое решение. Поэтому полагается больше на хроменький, да свой опыт, чем на чужие мнения, еще неизвестно кем ангажированные.

Кроме того врачи осведомлены, что пациенты в массе своей склонны доверять именно авторитету доктора, а не научных исследований, про которые у них вообще не т понятия. Ну то есть вы во всяком случае читали, пытались разобраться, а большая часть пациентов вообще этим не заморачивается. Поэтому врачи, отвечая на такой вопрос всегда будут ссылаться сначала на свой опыт, а уже потом на всякие документы. А то пациент чего доброго решит, что дохтур его по бумажке лечит. Это патерналистская модель медицины, которую на Западе кстати, критикуют, но я не уверен, что альтернатива из серии "пациент это партнер врача" намного лучше.

Претензия же к тому, что врачи не в курсе многих вещей, особенно новинок, совершенно справедлива. Система последипломного (непрерывного) образования в Европе и Северной Америке налажена гораздо лучше, чем в РФ. В последние годы у нас ситуацию пытаются изменить - ввели нормы аккредитации и контроля для образовательных программ, разработали систему НМО и кредитных часов взамен прогнившей системе повышения квалификации раз в пять лет. Пытаются что-то сделать с медицинским бакалавриатом...ну, пока без особого успеха. Те же проблемы, что с любыми реформами в пост-коммунистической системе - огромная степень бюрократизации, формализма и просто дефицит управленческих кадров. Однако я вижу многих людей, которые искренне желают это изменить и поэтому с оптимизмом смотрю в будущее.

И да, поликлиники это заповедник. Но я уверен, что если с них спадет хотя бы функция неформального клуба для людей за 60 и эта растущая категория переместится в культурные центры, адаптированные под ее потребности, врачам будет намного легче работать. Недавно слушал доклад по оптимизации первичного звена медицинской помощи на Ученом совете в Первом меде - все совсем не безнадежно. Просто у многих внутри системы и снаружи сложилось ощущение, что "это не руки из жопы, это место проклятое". Нет, место обычное, просто к рукам нужна голова.
21st-Feb-2017 09:38 pm (UTC) - протокол
постановка диагноза и лечение по протоколу делает медицину реально инженерным ремеслом, ибо элемент креактивности выхолащивается окончательно
24th-Feb-2017 05:11 pm (UTC) - Re: протокол
Не знаю, не знаю. Врачи со стажем из числа моих знакомых спокойно решают, чем лечить, а потом к этому лечению подбирают подходящий по протоколу диагноз.
24th-Feb-2017 06:05 pm (UTC) - Re: протокол
ох, сомневаюсь...в какой стране такие врачи и технологии?
25th-Feb-2017 12:15 pm (UTC) - Re: протокол
В РФ.
25th-Feb-2017 02:08 pm (UTC) - Re: протокол
в рф можно и без протокола
25th-Feb-2017 02:15 pm (UTC) - Re: протокол
Если вы работаете со стандартами оказания медицинской помощи в системе ОМС или ВМП, то нет, нельзя. Диагнозы формируются именно так, чтобы обосновать лечение, которое нужно больному. Если диагноз выставить "неверно", то учреждение не получит выплату, а больной - лекарства по месту жительства. Что касается страховой медицины, то там действует схожий принцип, во всяком случае в том её сегменте, с которым я сталкивался как практикующий специалист. "Диагноз" ставится и для обоснования обследования и для обоснования лечения, если его пациент тоже проводит в счет страховки, а не покупает таблетки сам.
25th-Feb-2017 04:16 pm (UTC) - Re: протокол
да, в страховой это обойти нельзя
22nd-Feb-2017 06:06 pm (UTC) - Читать - не перечитать
Пользователь valery_brest_by сослался на вашу запись в своей записи «Читать - не перечитать» в контексте: [...] мало чем отличается от какой-нибудь инженерной профессии http://rencus.livejournal.com/1301951.html [...]
This page was loaded Nov 24th 2017, 9:34 am GMT.